Troid (Guatr) Hastalıkları

Troid Kanseri

Tiroid bezinin habis veya kötü huylu tümörlerine tiroid kanseri adı verilir. Hormon salgılayan (endokrin) bezlerin en sık rastlanılan kanseridir. Kanser adı her ne kadar ürkütücü gelse de tedavileri çoğu zaman mükemmele yakındır. Tiroid kanserlerinin çoğu ameliyat ile tedavi edilebilirler.  Tiroid kanserlerinin büyük bir bölümü belirti vermezler ve tesadüfen tarama amaçlı veya başka bir nedenle yapılan bir Ultrasonografi tetkiki sırasında anlaşılırlar. Vakaların çok az bir bölümünde boyunda ve çenede ağrı, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı olabilir.

Nedenleri:

-Boyun bölgesine geçmişte radyoterapi uygulanması

– Çernobil kazası gibi nükleer sızıntı durumlarında (potasyum iyodür alınması tiroid organının radyoaktif iyotu tutmasını

engelleyeceğinden kanser oluşumunu engeller)

– Aile tiroid kanseri bulunması

– Hastaların büyük bölümünde kanser etkeni belli değildir.

– 40 yaş üzerindeki kişilerde görülür.

Teşhis:

Tiroid kanseri tanısı sıklıkla şüpheli bir tiroid nodülünden iğne biopsisi yapılması sonrasında konulur. Tiroid nodülleri nüfusun yaklaşık % 10-30’unda görülür ve bunların % 10’u kansere dönüşür.

Tiroid kanseri türleri nelerdir?

1. Papiller tiroid kanseri:

– En sık rastlanılan tip olup, tiroid kanserlerinin % 70-80’ini oluştururlar.

– Her yaşta görülebilir.

– Ortalama her 1,000 kişide birinde görülür.

– Lenf bezlerine çok yavaş bir şekilde yayılım gösterir. – Sonuçları mükemmeldir.

2. Foliküler tiroid kanseri:

– Tiroid kanserlerinin % 10-15’ini oluştururlar.

– İleri yaş grubundaki hastalarda görülür.

– Önce boyun lenf bezlerine yayılma gösterirler.

– Papiller tiroid kanserinden farklı olarak damarlar yolu ile akciğerler ve kemiklere sıçrama (metastaz) yapabilirler.

3. Medüller tiroid kanseri:

– Tiroid kanserlerinin % 5-10’unu oluştururlar.

– Ailesel özelliği vardır ve diğer bazı hormonal sorunlarla birlikte görülür.

– Kanda gen testi (RET proto-onkogeni) ile tanısı konulabilen tek tiroid kanseridir.

4. Anaplastik tiroid kanseri:

– Tiroid kanserlerinin % 5’ini oluştururlar.

– Tedaviye en az yanıt veren ve en saldırgan tiroid kanseri türüdür.

Tedavi

Tiroid kanseri tanısı sıklıkla şüpheli bir tiroid nodülünden iğne biopsisi yapılması

1. Cerrahi tedavi:

Her tiroid kanserinde ameliyat ile tiroid bezinin tamamının lenf bezleri ile birlikte çıkartılması yani total tiroidektomi ve boyun lenf disseksiyonu ameliyatı zorunludur.

2. Radyoaktif iyot (atom) tedavisi:

– Tiroid kanseri dokusu büyükse ve lenf bezlerinde tutulum varsa, ameliyat sonrasında radyoaktif iyot (I131) tedavisi

gerekebilir.

-Ameliyat sonrasında doktorunuz sizde öncelikle hipotiroidi gelişmesini ve böylelikle tiroid stimulan hormon (TSH)

– Daha sonra tiroid hormonu (T3) tedavisine başlanır.
– Akciğere sıçrama (metastaz) yapmış tiroid kanserlerinde bile etkilidir.
Anaplastik tiroid kanseri hastalarında hastanın durumuna göre ameliyat sonrasında radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri uygulanabilir.

Tiroid kanseri tekrarlamaması (nüks) için düzenli olarak takip edilmelidir.
Kan testleri: T4, TSH ve tiroglobülin takibi yapılır.

– Tiroid kanseri seyri genellikle gayet iyidir.

– Genç hastalarda seyir 40 yaşın üzerindeki hastalara göre daha iyidir.

– Tiroid bezinin sadece içinde sınırlı kalan papiller tipte tiroid kanseri olgularında 25 yıl içinde 100 hastadan sadece biri kaybedilmektedir.

– 40 yaş üzerindeki hastalarda ve 4 cm’in üzerindeki tiroid kanserlerinde seyir daha kötüdür.

GUATR

Boynun ortasında yer alan tiroid bezinin büyümesine guatr denilir. Guatr bezinin tamamının büyümesine de, bezin sadece bir bölümünde şişlik olmasına da guatr adı verilebilir. Tiroid bezi, boynun ortasında ve soluk borusunun (trakea) önünde yer alan kelebek şeklinde sağ ve sol lob olmak üzere iki gözden oluşan bir organdır. Normal durumda tiroid bezi görülmez ve ancak tiroid bezinin büyümesi yani guatr durumunda görülebilir. Tiroid bezinin görevi; tiroksin (T4) and tri-iyodotironin (T3) adı verilen tiroid hormonlarını üretmektir.

Tiroid hormonları vücudun bazal metabolizmasını yani enerjisini, hareket yeteneğini, gücünü ve kuvvetini ayarlamaktır. Vücutta birçok hücrenin normal işlevlerini devam ettirebilmek için tiroksin (T4) and tri-iyodotironin (T3) hormonlarına gereksinimi vardır. Guatr hastalarının önemli bir bölümünde, tiroksin (T4) and tri-iyodotironin (T3) düzeyleri etkilenmez. Guatr varlığında tiroid hormonlarının normal seviyede olmasına ötiroidi (eutiroidi) adı verilir. Guatr hastlarının bazılarında tiroksin (T4) and tri-iyodotironin (T3) düzeyleri yükselir, yani tiroid bezi çok çalışır ve bu duruma hipertiroidi adı verilir. Guatr hastlarının bazılarında ise tiroksin (T4) and tri-iyodotironin (T3) düzeyleri azalır, yani tiroid bezi az çalışır ve bu duruma hipotiroidi adı verilir

Guatrın tipleri var mıdır?

Evet vardır.
1.  Hormon düzeyi normal olan nodülsüz veya diffüz guatr
2. Nodüllü (nodüler) guatr: içinde tek veya çok nodül (yumru, kitle) bulunan guatr, bunlar sıcak, ılık ve soğuk olarak üç gruba ayrılırlar.

Elle muayene edildiğinde tiroid bezi yumuşak ancak büyümüş olarak hissedilir.
– Basedow-Graves hastalığı: otoimmun veya kalıtımsal tiroid hastalığıdır. Tiroid bezinde büyümeye ve fazla tiroksin (T4) salınmasına neden olur.
– Tiroidit: birçok nedenden dolayı (virüs enfeksiyonları vb.) tiroid bezinde şişme olmasıdır.
– İyot eksikliği: diyet ile tiroksin (T4) and tri-iyodotironin’in (T3) yetersiz alınması durumunda görülür.
– İlaçlar: Lityum gibi bazı ilaçalr tiroidbezinde şişmeye neden olur.
– Kalıtımsal: Bazı insanlarda kalıtımsal olarak tiroid bezinde yaşamın belirli dönemlerinde şişme olabilir.

Nodüllü (nodüler) guatr’ın tipleri nelerdir?

Nodüller sıklıkla 30-50 yaş grubunda görülür.
1. Çok nodüllü guatr (multinodüler guatr):  Tiroid bezinin üzerinde çok sayıda nodüle rastlanır. Bu tiroid nodülleri adeta pazardan aldığınız patateslerin üzerinde yer alan yumrulara benzerler.
2. Tek nodüllü guatr (soliter nodül): Tek tiroid nodülleri: kist, adenom (iyi huylu tümör) veya kanser nedeniyle oluşurlar.

Tiroid nodülleri riskli midir?

– Tiroid nodülleri nüfusun yaklaşık % 10-30’unda görülür.
– Tiroid nodüllerinde kanserleşme riski % 10’dur.
– Kolloid veya foliküler tipteki tiroid nodülleri kanser riski taşımazlar.
– Nodüller hormon salgılarlarsa ‘otonom nodül’ adını alırlar ve hipertiroidi’ye neden olabilirler.
– Nodüllerin içinde sıvı veya kan bulunursa ‘kistik nodül’ adını alırlar.

Guatr belirtileri nelerdir?

– Boyunda şişlik
– Vakaların çoğu ağrısızdır, sadece tiroidit yani tiroid bezi iltihabı durumunda ağrılı olabilir.
– Nefes darlığı: soluk borusuna (trakea) doğru büyümüş olan guatr’ın basısı nedeniyle nefes darlığı gelişir.
– Yutma güçlüğü: yemek borusuna (özofagus) doğru büyümüş olan guatr’ın basısı nedeniyle gelişir.

Hipertiroidi (tiroid bezinin çok çalışması) belirtileri nelerdir?

– Sinirlilik
– Zayıflama
– Ellerde titreme (tremor)
– Ciltte nemlenme artışı, ellerde terleme
– Uykusuzluk
– Sıcağa tahammülsüzlük
– Yorgunluk hissi
– Kas güçsüzlüğü
– Nabız sayısında artış ve çarpıntı
– Adet düzensizlikleri
– Gebe kalma güçlüğü
– İshal
– Saçlarda incelme ve dökülme
– Gözlerde dışarıya doğru fırlama (özellikle Basedow-Graves hatalığında)

Hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması) belirtileri nelerdir?

– Halsizlik
– Soğuğa tahammülsüzlük
– Ciltte kuruma
– Saçta kabalaşma
– Tırnaklarda kırılma
– Hareketlerde yavaşlama ve güçsüzlük
– Seste kabalaşma
– Yüz ifadesinde değişiklik
– Depresyon
– Konsantrasyon ve hafıza güçlüğü
– Kilo alma
– Kabızlık
– Adet düzensizlikleri
– Gebe kalma güçlüğü
– Nabız sayısında azalma

Tiroid nodüllerinde nasıl tanı konulur?

– Muayene: bazı nodüller muayenede ele gelir.
– Kan tahlilleri: özellikle tiroksin (T4) ve tiroid stimülan hormon (TSH) düzeyleri araştırılır.
– Ultrasonografi
– Sintigrafi: soğuk nodül (radyoaktif maddeyi tutmaz, kanser riski nedeniyle İAB gerekir), sıcak nodül (radyoaktif maddeyi normal bir hücreden fazla tutar, kanser riski çok azdır İAB gerekmez), fonksiyonel nodül (radyoaktif maddeyi normal bir tiroid hücresi kadar tutar, kanser riski azdır İAB gerekir),
– İğne aspirasyon biopsisi (İAB): direkt olarak veya ultrasonografi ile iğne ile nodül üzerinden biopsi alınıp patoloji tahliline gönderilir.

Tiroid iğne aspirasyon biopsisi (İAB) sonuçları nasıl değerlendirilir?

1. İyi huylu (selim) hücreler: % 50-60’ı iyi huylu veya selim olarak belirlenir.
2. Kötü huylu (habis) % 5 olguda kanser olarak belirlenir.
3. Şüpheli hücreler: % 10 olguda şüpheli veya belirsiz olarak bulunur, yani ortada kalınır.
4. Yetersiz hücre: % 20 olguda alınan hücreler yetersiz bulunur. Bu durum özellikle kistlerin varlığında görülür. Bu tür durumlarda ameliyat ile dokunun alınması gerekebilir.

Nodüllerde yaklaşım nasıldır?

– Dışarıdan sıklıkla gözle fark edilmez.
– Kesin karar ultrasonografi ile verilir.
– Nodül varlığını belirlemede sintigrafi, ultrasonografi kadar etkin değildir. (özellikle ılık ve boyutu 1 cm’in altındaki nodüllerde tiroid sintigrafisi yeterli olmaz)
– Katı içerikli olan nodüller hücreden zengin olduğundan kanser yönünden dikkatle incelenmelidir.
– Nodülün fonksiyonu en kesin olarak sintigrafi ile değerlendirilir.
– Büyük ve katı nodüllerde en etkin yaklaşım bunlardan Ultrasonografi altında iğne biopsisi yapmaktır.
– Tiroid nodülünün hormon düzeyine etkisini araştırmak için FT3, Ft4 ve TSH hormonlarının kan tahlili ile ölçülmesi gerekir.

Basedow-Graves hastalığı

– Otoimmun yani kalıtımsal bir hastalıktır.
– Normalde dış etkenlere karşı vücudu koruması gereken antikorlar Basedow-Graves hastalığında, bağışıklık sisteminin bilinmeyen bir nedenle tetiklenmesi ile tiroid bezinden bol miktarda tiroksin (T4) salınmasına  neden olur.
– Basedow-Graves olgularının yarısında gözler etkilenir ve ileri doğru fırlar (proptozis). Göz kaslarında gelişen sorunlar nedeniyle çift görme sorunu olabilir.

Hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması)

– Sıklıkla ileri yaşta görülür.
– Kadınlarda daha sıktır.
– Diyetteki iyot eksikliğinden olabilir.
– Otoimmun hipotiroidi; hipotiroidi’nin en sık nedenlerinden birisidir.

Otoimmun hipotiroidi

– Normalde dış etkenlere karşı vücudu koruması gereken antikorlar, otoimmun hipotiroidi durumunda tiroid hücrelerinin kendi kendisini parçalamasına neden olur.
– Hipotiroidi’nin en sık nedenlerinden birisidir.
– En sık olan tipi ise Hashimoto tiroiditi olarak adlandırılır.
– Beraberinde guatr yoksa atrofik tiroidit veya primer miksödem adını alır.
– Şeker hastalığı, vitiligo ve Addison hastalığı olanlarda, otoimmun (kalıtımsal) hipotiroidi daha sıktır.

Guatr tedavisi nasıl yapılır?

– Kanser riski taşımayan ve hormon düzeyi normal olan guatr vakalarında hiçbir tedavi gerekmez.
– Diyette iyot eksiklği durumunda iyot tedavisi gerekir.
– Tiroid hormon düzeyi az yada çok ise ilaç tedavisi gerekir.
– İleri düzeydeki bazı hipertiroidi olgularında tiroksin (T4) içeren bazı ilaçlar (tablet veya hap şeklinde) veya radyoaktif iyot tedavisi gerekebilir.
– Bazı vakalarda ameliyat gerekir.

 

Guatr tedavisinde ne zaman ameliyat gerekir?

– Guatr’a bağlı yutma güçlüğü ve ses kısıklığı (ameliyat öncesinde ses tellerinin fonksiyonları araştırılmalı) gibi bası semptomlarının olması
– Nodüllerden birisinde kanser belirlenmesi
– Nodüllerde kanser şüphesi olması (foliküler neoplazm durumunda)
– Nodülün çapında giderek artan bir büyüme görülmesi
– Çok nodüllü (multinodüler) guatr durumunda hipertiroidi olması
– Kozmetik kusur yaratması

Guatr ameliyatının tekniği nedir?

Başlıca üç teknik uygulanır.

1. Lobektomi: Tiroid bezinin sadece bir lobunun alınmasıdır. Tek taraflı büyük nodüllerde bu teknik tercih edilir.
2. Totale yakın tiroidektomi: tiroid bezinin tamamına yakının alınması ve az bir kısmının geriye bırakılmasıdır. Çok nodüllü guatr (multinodüler guatr) durumlarında tercih edilir.
3. Total tiroidektomi: tiroid bezinin tamamının alınmasıdır. Kanser vakalarında, kanser şüphesinde ve bazen de çok nodüllü guatr (multinodüler guatr) durumunda tercih edilir.

– Bunların dışında 1.5 cm çapın üzerinde olan tümörlerde tiroid bezinin tamamının alınmasına (total tiroidektomi) ek olarak ilgili boyun lenf bezleri de alınır.
– Ameliyat süresi ortalama 2 saat kadardır.
– Ameliyat bölgesine sıklıkla aspiratif dren adı verilen biriken kanları emen drenler yerleştirilir.
– Ortalama hastane yatışı 1 gündür.
– Hastalar ameliyattan 1 gün sonra günlük aktivitelerine geri dönebilirler, ancak yüzme ve ağırlık kaldırma gibi sporlardan 10 gün boyunca uzak durulmalıdır.
– Tiroid bezini alınması durumunda hastaya yaşam boyu tiroid hormonu (tablet yani hap şeklinde) verilir.
– Patoloji sonucunda tiroid kanseri belirlenmesi durumunda radyoaktif iyot tedavisi gerekebilir.

 

Guatr ameliyatının riskleri nelerdir?

– Kanama: Aşırı kanama olması durumunda solunum durmasına yol açabilir ve     % 0.3-1.0 oranında rastlanır. Solunumu tehdit eden kanamalarda cerrahi olarak kan pıhtılarının boşaltılması gerekir.
– Üst gırtlak siniri yaralanması: üst gırtlak siniri (nervus Laryngeus superior) yaralanması durumunda seste kabalaşma olur. Bu sinirin iç ve dış olmak üzere iki dalı vardır. Olguların % 0-25’inde sinirin dış dalında yaralanma görülür ve bunların çoğu bir belirti vermez.
– Alt gırtlak siniri yaralanması: Alt gırtlak siniri (nervus Laryngeus inferior) yaralanması durumunda ses teli felci olur ve ses kısıklığı oluşur. Ses tellerinin tek taraflı yaralanması durumunda, ameliyattan günler veya haftalar sonra seste yorulma veya kısılma meydana gelir. Ses tellerinin çift taraflı yaralanması durumu, tiroid bezinin tümünün alındığı ameliyatlarda (total tirodektomi) görülür ve hastada belirgin nefes darlığına yol açar. Bu komplikasyon % 0.5-2.0 arasında gözlenir ve hastaların en korktuğu komplikasyondur. Tek taraflı yaralanmalarda 6 ay kadar beklenir ve hastalara bu dönemde sıklıkla kortizon tedavisi uygulanır. Bu dönem zarfında düzelme olmayan vakalarda jelatin köpük enjekte edilir veya silikon yada PTFE bir implant ile tedavi edilirler.
– Paratiroid yaralanması: paratiroid organları tiroid bezinin dört bir tarafında yer alan, sarı renkli mercimek büyüklüğünde bezler olup, kalsiyum salgılarlar, hasarlanmaları durumunda kanda kalsiyum düzeyi azalır ve ellerde ve ayaklarda kasılmalar, şuur bulanıklığı meydana gelir. Ameliyat sonrasında geçici kalsiyum düşüklüğü olguların % 2-50’sinde ve kalıcı kalsiyum düşüklüğü olguların % 0.4-10’unda görülür. Tedavisinde kalsiyum glukonat verilir.
– Tiroid krizi: Hipertiroidi hastalarında tiroid dokusunun cerrah tarafından ellenmesi sonrasında tiroid krizi gelişebilir. Hastalarda ameliyat sırasında aniden ısı artışı ve nabız yüksekliği görülür ve tedavisinde beta-blokerler, PTU, sodyum iyodür ve kortizon kullanılır.
– Enfeksiyon: Olguların sadece % 1-2’sinde görülür.
Tüm bu komplikasyonlara ortalama % 2 oranında rastlanır.