Fıtıklar

FITIK

Fıtık, karın kaslarının iç tabakalarının zayıflaması veya yırtılması sonucu gelişen şişliklerdir. Bu durum bağırsakların ve karın içi dokuların, karın boşluğu dışında oluşan kese içerisinde yer almasına neden olur. Aşırı yük kaldırma, akciğer hastalıkları vb. hastalıklarda uzun süre devam eden öksürük, şiddetli kabızlık nedeniyle süregelen ıkınma gibi nedenlerle kas zarları zayıflayıp fıtık oluşabilir. Fıtık ağrı yapabilir ve boğulma, ya da içindeki bağırsak bölümünün çürümesi (kangreni) gibi nedenlerle, acil ameliyat gerektiren ciddi sorunlarda yaratabilir. Kadınlarda, erkeklerde ve çocuklarda gelişebilir. Fıtık doğuştan olabilir veya sonradan gelişebilir. Zamanla gerilemez veya kendiliğinden yok olmaz. Kasık kanalı, uyluk kanalı, göbek bölgesi, kesi yeri fıtıkları Genel Cerrahi alanını ilgilendiren ve en sık olarak rastlanılan fıtık türleridir.  Fıtık çok kere doğuştan var olan bir ortamda gelişir. Karın içi  basıncını arttıran bütün hastalıklarda (boğmaca, kronik öksürük, gebelik vb.), kabızlık esnasında fazla ıkınma veya ağır bir yükün kaldırılması gibi nedenlerle fıtığın meydana gelmesi olasıdır. En sık görülen fıtıklar, % 73 oranında kasık fıtığı (inguinal hernia), % 17 uyluk fıtığı (femoral hernia), % 8,5 göbek fıtığı (umbilical hernia) ve diğer fıtıklardır.

Fıtık muayenesi ayakta yapılır ve hasta öksürtülür. Böylece fıtığın dışarı çıkıp çıkmadığı anlaşılır. Çocuklarda şişlik, ağlaması sırasında ortaya çıkar ve annenin dikkatini çeker. Erkek çocuklarının torbalarının şişmesi, fıtık olasılığını ya da hidrosel, orşit gibi hastalıkları düşündürür.

Fıtık Belirtileri

Ağır kaldırma sonucu oluşan kasık fıtığı, ansızın ortaya çıkar. Hasta kasığında birden bir gevşeme, sonra da ağrı hisseder. Olay kısa sürer ve hasta, kasığındaki çıkıntıyı fark eder. Çıkıntı genelilkle yumuşaktır, öksürdükçe şişer ve yatınca bütünüyle yok olur. Fıtık çok büyürse erbezleri torbasına da inebilir. Bu fıtıklar belirti vermeden önce çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Sürekli olarak ağır kaldırmayı geektiren işlerde ise hem rahatsızlık verir hem de çalışmayı aksatırlar. Bazen de fıtık o kadar yavaş gelişir ki, hasta önce karnının altındaki şişliği fark eder. Fıtıkta en ciddi, hatta öldürücü tehlike, fıtığın boğulmasıdır. Boğulma, fıtık kesesinin sıkışmasından ötürü içindeki organlarda kan dolaşımının durmasıdır. Önce damarlarda kan akışı yavaşlar, bunun etkisiyle kesenin içindeki organ parçası şişer ve damarların üstündeki basınç daha da artarak kangren yapabilir. Bağırsaklarda oluşacak kangreni ise, delinme ve peritonit (karınzarı iltihabı) izler. Sıkışmada, daha önce yumuşak olan ve hafif rahatsızlık veren fıtık gerilir, duyarlı hale gelir ve yatınca küçülmez. Boğulma ise kusma, karın ağrısı, şişkinlik ve kabızlık gibi belirtiler verir. Bu durumda tek çare acil cerrahi girişim ile boğulan bağırsak bölümünü çıkarmak ve fıtığı onarmaktır. Boğulma birkaç saat bile sürse, boğulan bölüm iyileşmeyecek biçimde zarar göreceğinden, kesilerek çıkarılması ve sağlam uçların birbirine dikilmesi geekir. Ender görülen iç fıtıkta oluşan boğulmada ise dıştan fark edilen bir çıkıntı olmayacağından, hastada yalnızca bağırsak tıkanması belirtileri görülür. En sık boğulan fıtık, femoral fıtıktır; onu kasık fıtığı ile göbek fıtıkları izler. Hiatus hernisinde ise boğulma enderdir.

Nedenleri

• Şişmanlık

• Ağır yük kaldırma

• Uzun süren öksürük

• Dışkılama veya idrar yapma için ıkınma

• Karında sıvı birikmesi (asit)

• Periton diyalizine giren hastalar

• Kronik akciğer hastalığı (astım, bronşit, vb.)

• Ailede fıtık öyküsü

Belirtileri:

• Şişlik

• Ağrı: ağır yükler kaldırmakla, uzun dönem öksürmekle, ıkınmakla ve uzun süre oturmak veya ayakta kalmakla ağrı hissedilir. Ağrı aniden başlayan ve keskin olabileceği gibi gün içerisinde giderek artan ve yeri hasta tarafından net olarak tanımlanamayan şekilde de olabilir.

• Kızarıklık: Fıtık bölgesinde sürekli ve şiddetli ağrının eşlik ettiği bir duyarlılık veya kızarıklık, fıtık içeriğinin boğulduğunun veya yaşayabilirliğini kaybettiğinin habercisi olabilir. Bu bulguların varlığı mümkün olan en kısa zamanda doktora başvurma zorunluluğu anlamına gelir.

• Bulantı

• Kusma

• Uyluk bölgesinden bacağa doğru yayılan ağrı

Epigastrik fıtık: Fıtıkların üst bölümünde, göbek ile kaburga kafesi arasındaki bölgede ve tam orta hattan kaynaklanan fıtıklara epigastrik fıtık adı verilir.

Spiegel fıtığı: Spiegel fıtığı karın orta kesiminden 5-10 cm yanlara doğru yer alan ve rektus kası adı verilen karın kasından kaynaklanan fıtıklara verilen addır.

Obturator fıtık: Obturator fıtık kadınlarda görülen çok ender bir fıtık tipidir. Bu fıtık leğen kemiğinde (pelvis) obturator delikten çıkan fıtıklara verilen addır. Bu tür fıtıklar direkt olarak boğulma ile kendilerini gösterir ve bulantı ve kusma ile kendilerini belli ederler.

Kasık fıtığı

• Fıtıkların yaklaşık % 75’i kasık bölgesinde gelişir.

• Kasık fıtıklarının (inguinal herni) % 90’ı erkeklerde görülür. – Erkeklerin % 25’inde ve kadınların % 2’sinde yaşamlarınınherhangi bir döneminde kasık fıtığı gelişir.

• İndirekt ve direkt olmak üzere iki tipte olur. İndirekt fıtıkta testisler ile birlikte torbaya dek inen bir fıtık söz konusudur.

• Direkt fıtık ise karın duvarının orta yaştan sonra zayıflamasına bağlı olarak bağırsağın dışarı doğru çıkmasına verilen addır.

Uyluk fıtığı

• Fıtıkların sadece % 3’ü uyluk bölgesinde yer alır ve sıklıkla kadınlarda görülür.

• Uyluk fııtğında (femoral herni) kasığın hemen altında şişlik görülür.

• Boğulma riskleri yüksektir.

Göbek fıtığı

• Göbek kanalı normalde 2 yaşta kapanması gereken bir kanaldır, şayet açık kalırsa göbek fıtığı oluşur ve göbek bölgesi ileri yaşlarda karın duvarının zayıf noktalarından birisi olarak kalır.

• Çocuklarda kasık fıtığı % 4 oranında görülürken, göbek fıtığı her üç çocuktan birinde görülür.

• Göbek fıtıklarının (umbilikal herni) % 10-30’u bebeklik çağında belirlenir.

• Çocuklarda genellikle 2-4 yaş arasında ameliyatla onarım önerilir.

Stoma fıtığı: Bir iç organın deriye ağızlaştırılması işlemine ‘stoma’ adı verilir. En sık görülen stoma tipleri ileostomi ve kolostomidir. İleostomi denilen stoma tipi, ileum adlı ince bağırsağın son bölümünün karın derisine ağızlaştırılması ve kolostomi denilen stoma tipi ise kalın bağırsağın karın derisine ağızlaştırılması işlemine verilen addır. Midenin karın derisine ağızlaştırılmasına ie gastrostomi adı verilir. Bağırsağın karın duvarından dışarı alınması işlemi karın duvarında zayıf bir bölge yaratır ve buradan bağırsağın dışarıya çıkmasına ‘stoma fıtığı’ adı verilir. Ikınma, öksürme, hapşırma ile bu fıtık büyür ve ameliyatla tedavi edilmelidir.

Fıtık tipleri nelerdir?

Boğulmamış fıtıklar: dışarıya çıkmalarına rağmen fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye giden veya itilebilen fıtıklardır.

Boğulmuş fıtıklar: dışarıya çıkan ama fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen veya itilemeyen fıtıklardır.

Boğulmuş fıtıklar: dışarıya çıkan ama fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen veya itilemeyen ve bağırsağın kanlanmasının bozulduğu fıtıklardır. Acil cerrahi girişim gerektirirler.

Kesi yeri fıtığı

Kesi yeri fıtığı veya tıbbi adı ile insizyonel herni ameliyat sonrasında ameliyat bölgesinde gelişen fıtıklara verilen addır. Tüm fıtıkların % 10’unun oluştururlar. Karın ameliyatlarından sonra % 2-10 arasında görülür. Ameliyatla onarılmalarından sonra bile % 20-45 oranında tekrarlama yani nüks görülebilmektedir. Son yıllardaki araştırmalar kesi yeri fıtıklarında laparoskopik onarımın daha üstün olduğunu göstermektedir.

Tedavi:

Fıtık tedavisinde cerrahi teknik olarak çok fazla seçenek ileri sürülmüş, ancak yıllar içerisinde teknikler evrensel olarak standartlaşma yoluna gitmiştir. Fıtık bağlarının, ilaçların veya alternatif tıp yöntemlerinin anlamlı olmadığı ve tek etkin tedavinin ameliyat ile onarım olduğu kabul edilmektedir. Günümüzde fıtık ameliyatları başlıca iki yöntemle yapılmaktadır. İlki fıtığın olduğu kasık bölgesinde dışarıdan yapılan bir kesi ile gerçekleştirilen açık veya geleneksel olarak adlandırabileceğimiz yöntem ve ikincisi ise laparoskopik fıtık onarımıdır.

Açık fıtık onarımı

Dışarıdan yapılan kesi yardımıyla cerrah, deri ve derialtını geçerek fıtıklaşmanın olduğu düzeye ulaşır. Fıtığa gerekli girişim yapıldıktan sonra sadece delik alanına veya bölgeye cerrahi yama konularak tamir tamamlanır. Bu yöntemin lokal (bölgesel) anesteziyle yapılabilmesi ve görece olarak daha ucuza mal olabilmesi gibi avantajları vardır. Ancak laparoskopik onarımla karşılaştırıldığında ameliyat sonrası daha fazla ağrı oluşturması ve iyileşme sürecinin daha uzun olması gibi dezavantajları vardır.Cerrahi yama kullanılmadan sadece dikişle gerçekleştirilen onarımlar artık terk edilmektedir. Yama kullanımının standart hale gelmesi eğiliminde hem sonuçların daha başarılı olmasının hem de yamaların uzun dönemde hastalarda ret veya enfeksiyon gibi eskiden sık rastlanılan sorunları çok ender olarak yarattığının belirlenmesinin rolü vardır. Sık kullanım nedeniyle de yama teknolojisinde son yıllarda ciddi gelişmeler elde edilmiştir. Hala sık olarak kullanılan düz emilmeyen sentetik yamaların yanı sıra, bir kısmı zamanla emilebilen ve sonunda hastada daha az yabancı cisim kalmasını sağlayan yamalar ve önceden şekillendirilmiş yamalar da kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik onarımda kullanılan, önceden şekillendirilmiş ve üç boyutlu tasarlanmış yamalar cerrahi uygulamaların daha hızlı ve rahat olmasını sağlamıştır. Fıtık onarımlarında, hafif (lightweight) yamalar: (28 g/m2) veya ağır heavyweight (85 g/m2) yamalar veya meshler kullanılmaktadır. Yeni hafif mesh veya yamaların ağrı açısından bir farkı olmamakla birlikte vücutla bütünleşme ve daha düşük red oranları nedeniyle avantajları bilinmektedir.

Laparoskopik fıtık onarımı

Laparoskopik fıtık onarımı, üç adet küçük kesi, laparoskopi teknolojisi ve yamanın kullanıldığı yeni bir yöntemdir. Bu yöntemde içi boş bir boruya benzetebileceğimiz kanülün içinden yerleştirilen ve özel bir kameraya bağlanmış olan teleskop, cerrahın fıtık ve çevre dokuları bir monitörden görebilmesini sağlamaktadır. Cerrahın içeride çalışabilmesini sağlamak için iki adet daha kanül yerleştirilmektedir. Fıtık, karın duvarı arkasından onarılmakta ve böylelikle yama karın içindeki bağırsaklar ile temas etmemekte ve buda ileride gelişebilecek yapışıklık ve buna bağlı bağırsak düğümlenmesi risklerini ortadan kaldırmaktadır. Fıtıklaşan alana cerrahi yama konulmakta ve özel küçük vidalar yardımıyla da yama tespit edilmektedir. Birçok merkez için maliyetin daha yüksek olması ve yöntemin genel anesteziyle yapılma zorunluluğu yöntemin dezavantajları gibi görülmektedir. Buna karşın daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme ve işe erken geri dönebilme (3-4 gün) gibi avantajları nedeniyle hem cerrahlar hem de hastalar tarafından giderek artan oranda yeğlenmektedir. Şu an kuzey Amerika ve kuzey Avrupa ülkelerinde her dört fıtıktan birinin laparoskopik olarak tedavi edildiği bilinmekte ve yakında laparoskopik fıtık onarımlarının aynı sayıda yapılacağı öngörülmektedir. Ülkemizde ise bu konuda deneyimi olan cerrahlar tarafından giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. Daha önce yapılmış olan karın ameliyatları ve bazı yandaş hastalıklar laparoskopik yöntemin öncelikli olarak düşünülmemesine neden olabilir. Daha sonra cerrahın ve hastanın bu ameliyata yönelik beklentilerini tartışıp, yönteme birlikte karar vermeleri en akılcı yol olacaktır.

Rektosel, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşmasıdır. Rektum duvarı incelebilir ve vajina tarfına doğru balonlaşıp fıtık yapabilir ve bağırsak hareketleri sırasında aşağıya doğru sarkabilir. Rektosel, sıklıkla kadınlarda görülmekle birlikte, ender olarak erkeklerde de olabilir. Rektosellerin çoğu rektumun ön duvarı ile vajina’nın arka duvarı arasında yer alır. Bu alana rektovajinal duvar denilir, rektosellerde bu duvarda bir zayıflama vardır. Doğum sırasında yaralanma, doğumda forseps kullanımı, perine yırtıkları ve doğumda epizyotomi yapılması ile rektosel oluşabilir. Kabızlık, aşırı ıkınma ve rahimin alınması ameliyatı (histerektomi) rektosel’e yol açabilir.