Diyabetik Damar hastalığı (Şeker yarası)

Şeker hastalığı (diyabetes mellitus) kan şekeri olan glukozu dengede tutmaya yarayan insülin hormonunun eksikliği yada vücudun vermiş olduğu cevaptaki bozukluk nedeni ile kanda aşırı miktarda glukoz olmasıdır. Genelde şeker hastalığının iki çeşiti vardır. Tip I şeker hastalığında insülin eksikliği, tip II şeker hastalığında ise üretilen insülin etkisizliği söz konusudur. Kanda glukozun aşırı yüksekliği bir çok organ ve dokuda hasara yol açar. Ülkemizde diyabet sıklığı artmakta olup, son verilere göre toplumun %13.7 inde diyabet vardır. Dahası hastaların yarısı diyabet olduğunu bilmemektedir. Tüm dünyada diyabet artmaktadır. Diyabet olan hastaların en önemli hastaneye yatış nedeni ayak enfeksiyon ve yaralarıdır. Ayakta enfeksiyon ve yara gelişiminde damar tıkanıklığı büyük bir rol oynamaktadır. Damar tıkanıklığı şeker hastalarında oldukça sık karşılaşılan bir problemdir. Bu nedenle şeker hastalarında inme 5 kat, koroner damar hastalığı 2-4 kat ve bacak damar hastalığı ise 5 kat daha fazla görülmektedir. Diyabeti olup ta ölen hastaların yarısı 60 yaşın altındadır.

Şeker hastalarında özellikle gözde retinada, böbrek damarlarında ve ateroskleroz yani damar sertliği şeklinde başta kalbi besleyen koroner damarlar, kol ve bacaklardaki atar damarlar olmak üzere bütün atar damarlar etkilenir. Her yıl şeker hastalarının %1-4 ünde ayak yarası gelişmektedir. Tüm şeker hastaları düşünüldüğünde hayatları süresince hastaların %20 sinde yara oluşur. Şeker hastalığına bağlı yara ve enfeksiyon oluştuğunda hastaların %20 sinde tanı anında bacağın kesilmesi gerekmektedir. Yara önemlidir çünkü bacağı kesilen şeker hastalarının %85 inde başlangıçta ayakta yara oluşmaktadır. Dünyada tüm bacak kesilmesi işlemlerinin %75 i şeker hastalarında yapılmaktadır. Şeker hastalarında bacak kesilme riski şeker hastası olmayanlardan 15 kat daha fazladır. Bacak kesildikten sonra karşı bacakta yara oluşup, tekrar kesilme ihtimali %50 ye ulaşmaktadır. Dahası bacağı kesilen şeker hastalarının ömrü kısalmaktadır. Bacağı kesilen bir şeker hastasının 5 yıl yaşama olasılığı ortalama %40 dır. Tüm bu nedenlerle şeker hastalarındaki ayak yaralarının oluşumunun engellenmesi ve oluştuğunda da etkin bir şekilde tedavi edilmesi çok büyük önem taşımaktadır.

Belirtiler:

Klasik olarak hastada şeker hastalığına bağlı belirtiler varken yada hasta bunları fark etmiyor iken damarlarında tıkanıklık belirtileri ortaya çıkabilir. Şeker hastalığında görülen başlıca belirtileri sık idrara çıkma, bulantı ve kusma, halsizlik, deride kaşıntı, susama hissi, açlık, zor iyileşen ve sık tekrarlayan enfeksiyonlardır. Bu belirtiler dışında şeker hastalığı yerleştikten sonra şeker hastalığının diğer doku ve organlar zarar vermesi sonucunda bulanık görme, göğüs ağrısı, yüzde ve uzuvlarda şişme, el ve ayakta hissizlik yada dinmeyen ağrılar ve ayakta yaralar oluşabilir.

Şeker hastalığının damar hastalığı ile ilgili en önemli belirtisi ayaklarda ve ayak parmaklarında oluşan yaralar, morarma, şişme, kızarıklık ve pis kokulu akıntı ile kendini belli eden enfeksiyonlar ve parmak yada topuklardaki siyak renkli gangrenlerdir. Oluşan yaralar genellikle kendiliğinden kısa sürede geçmez. Haftalar ve aylarca sürer, uygun tedavi verilmediğinde ilerler ve daha yaygın bir hal alır. Bazen hastada enfeksiyonun şiddetine bağlı olarak ateş ve titremede olabilir. Bazen yaralar bariz bir enfeksiyon belirtisi olmadan iyileşmeyen kronik yara halinde aylarca devam edebilir. Şeker hastalarında iyileşmeyen ayak yaraları hastanın ve yakınlarının yaşam kalitesini bozmasının yanında bacağın kesilmesine kadar ilerleyebilecek ciddi sonuçlar doğurabilir.

Nedenleri ve Risk Faktörleri:

Şeker hastalığı hakkında yapılan onca çalışmaya rağmen, şeker hastalığının nedenleri tam olarak aydınlatılamamıştır. Tip 1 şeker hastalığı çocuklukta başlar, tip II şeker hastalığı ise daha çok kilolu erişkinlerde görülür ve insülin direnci ile beraberdir. Şeker hastalarındaki şeker hastalığının süresi uzadıkça, kan şekerinin yeterince kontrol edilemediğinde, hipertansiyon, şişmanlık ve sigara gibi diğer faktörlerin de etkisi ile damar tıkanıklıkları hızla gelişir. Şeker hastalarının yarıya yakınında aterosklerotik (damar sertliği) damar hastalığı vardır. Öte yandan hastaların %90 nında nöropati adı verilen şeker hastalığının sinirlere zarar vermesi ile oluşan sinir rahatsızlığı vardır. Nöropati hissizliğe , ayak mekaniğinin ve şeklinin değişmesine, derinin kendini yenileme mekanizmasının bozulmasına neden olarak yara ve enfeksiyon gelişimine katkı sağlar.

Nöropati durumunda sıcağı (yanma), ayakkabının vurmasını, bir şeyin batmasını hastalar hissetmezler. Şeker hastalarının önemli bir bölümü bu sinir rahtsızlığından dolayı acı hissi olmadığından ayaklarındaki basit yaralanmaları hissetmeden üzerine basarak yürümeye devam ederler. Basit bir ayakkabı vurması, ayağa bir şey batması yada tırnak keserken olan basit bir deri yaralanması hasta tarafından hissedilmez, dolayısı ile iyileştirecek bir çaba sarf etmedikleri için yara kolayca ilerler. Ayrıca şeker hastalığında sinir rahatsızlığı nedeni ile ayak kas ve eklemleri etkilendiği için ayağın yapısı ve ağırlık merkezi değişir. Sonuçta ayağın taşıma dinamiği değiştiği için bazı noktalara olduğundan daha çok yüklenme olur ve bu yolla ayakta kolayca yara gelişebilir. Öte yandan sinir sisteminin tutulumundan ötürü, derinin esneklik ve yumuşaklığını sağlayan yağ ve ter bezleri çalışmadığı için, ayak derisi kurur, çatlar ve enfeksiyonlara daha duyarlı hale gelir. Sonuçta bu faktörlerin etkisi ile ayakta iyileşmesi zor yararlar oluşur. Oluşan yaranın iyileşmesi, enfeksiyonların iyileşebilmesi için yeterli kan akımının olması gerekir. Şeker hastalarının önemli bir bölümünde damarlarda da tıkanıklık olduğu için yara iyileşemez, verilen antibiyotikler iltihaplı dokuya ulaşamaz ve sonuçta yara/enfeksiyon daha da ilerler. Bu nedenle şeker hastalarındaki ayak yaralarının gelişiminde nöropati (%80) ve damar tıkanıklığı (%50) temelde yer alan faktörlerdir. Oluşan enfeksiyonlarda genelde birden fazla mikrop bulunur ve kemikte sıklıkla iltihaplanır.

Diyabetik hastalardaki damar tıkanıklığı sıklıkla diz altındaki damarlarda olur. Dizaltında ayağa giden damarların bir yada birkaçında tıkanıklık oluşur.

Tanı

Damar hastalığı bütün şeker hastalarındaki ayak yaralarında araştırılmalıdır. Hastaların önemli bir bölümünde eşlik eden damar tıkanıklığı olduğu ve yara iyileşmesini birincil derecede etkilediği için damar tıkanıklığı olup olmadığından emin olunmalıdır. Bunun için önce doktor muayenesinde yarayı muayene etmenin yanısıra hastada nabızların olup olmadığına bakılır. Bundan sonraki aşamada ayak bileği kol basınç indeksi (ABI) ölçülür. Bazı şeker hastalarında damarda tıkanıklık olmasına karşın bu değer hatalı olarak normal olabilir. Daha doğru bir tanı için renkli Doppler ultrasonografi ile tüm damarlar tıkanıklık yönünden incelenebilir. Eğer damar tıkanıklığı olmadığından bu yöntemlerle emin olunmuş ise çoğu kez başka bir inceleme gerekmez ve hasta damar hastalığının eşlik etmediği ayak yarası yönünden tedavi edilir. Buna karşın damar tıkanıklığı tanısı konulmuş yada şüphesi var ise hem tanıyı kesinleştirmek hemde tedaviyi planlamak için anjiografik bir değerlendirme gerekebilir. Bunun yanısıra başlangıçta ciddi bir damar tıkanıklığı olmadığı düşünülen ve ayağında yara olan bir hastada 1-2 aylık pansuman ile yarada yeterli iyileşme başlamamış ise yine damar tıkanıklığı araştırılmalıdır. Bunun için bilgisayarı tomografik anjiografik, manyetik Rezonans anjiografik veya girişim yada ameliyat kesinleşmiş ise anjiografiden yararlanılabilir.

Şeker hastalarında çekilen anjiografide özellikle ayak parmaklarının damarlarına kadar bütün damarlara bakılmalıdır. Bu normalde de çekilmesi gereken bir anjio olmasına karşın bazen bilekten daha aşağıdaki damarlara bakılmamaktadır. Oysa şeker hastalarında en sık diz üstü ve dizlatı atardamarlar tıkanır ve çok aşağılara bakılmadığında yada anjioda beklenmediğinde hatalı bir şekilde bu damarların tıkalı olduğu gibi bir sonuç çıkar ve hasta tedavi şansını kaybeder. Bu nedenle şeker hastalarında ısrarla aortadan parmaklara kadar bütün damarlar görüntülenmelidir.

Şeker hastalarında damar hastalıklarına özellikle ateroskleroza sık rastlanılmaktadır. Bu damar hastalıkları tüm vücutta ve organ damarlarında oldukça yaygındır. Ancak bacak damarları önemli oranda etkilenir ve şeker hastalarında iyileşmeyen ayak yaralarına ve sonunda da ayak yada bacağın kaybına yol açabilir. Ayak ve bacak yaraları şeker hastaları için oldukça önemli bir sorundur. Sıklıkla ayakta parmaklarda, topukta ve tarak kemikleri üzerinde önce basit nedenlerle başlayan yaralar, haftalarca veya aylarca iyileşmez. Bu iyileşmeyen yaralar iltihaplandığında ise çoğu kez önü alınamayan ve hızla yayılan enfeksiyonlara yol açar. Gerek bu enfeksiyonlar gerekse yetersiz müdahale ile oluşturulmuş olan yaralar örneğin küçük gangren yada yaralar nedeni ile kesilen parmakların olduğu yaralar sonucunda ayak ve bacak canlılığı tehlikeye girebilir.

Tedavi

Ayak yarası olan bir hastada tedavi çok yönlüdür. Hastanın kan şekerinin ilaçlarla kontrolü, enfeksiyon varlığında doğru antibiyotikler ile enfeksiyon tedavisi, varsa beslenme eksikliğinin düzeltilmesi gereklidir. Yara bakımında bir çok yöntem vardır ve bakım uzman kişilerce yapılmalıdır. Eğer damar hastalığı var ise bu durum düzeltilmeden hiçbir şekilde parmak, ayak kesilmemeli ve yaralara müdahalede bulunulmamalıdır. Bazen ayakta çok ileri düzeylerde enfeksiyon vardır ve enfeksiyon hastayı ve ayağını tehdit etmektedir. Bu acil bir durumdur ve böyle durumlarda önce bütün cansız dokular çıkartılır, abseler boşaltılır ve damarla ilgili tedaviler daha sonra yapılır. Böyle bir durum olmadıkça önce tıkalı damarlarla ilgili tedaviler yapılmalıdır. Eğer ayaklarda yara var ve damar hastalığı da var ise damar ameliyatları gerekebilir. Damar hastalığı yada ayağa giden kan akımı düzeltilmeden yaranın iyileşmesi mümkün değildir. Buna karşın hastaların önemli bir bölümü yaranın pansumanı, küçük cerrahi girişimler, çeşitli ilaç tedavileri veya hiperbarik oksijen tedavisi gibi yöntemlerle vakit kaybederler. Bu yöntemlerin hiç birinin ayağa kan akımını artırıcı bypass yada anjioplastiye üstün olduğu kanıtlanamamıştır. Bu nedenle damar hastalığı olan diyabetik hastaların öncelikle damar hastalığını tedavisi gereklidir.

Tedavi ve girişimler hastanın ayağındaki yaranın enfeksiyon durumuna göre planlanır. Eğer ciddi iltihap var ise önce iltihaplı dokuların temizlenmesi (debridman), iltihaplı ve gangrene dokular varsa bu dokuların kesilip atılması öncelikle gerçekleştirilmelidir. Bu şekilde hastada ve yaraya ciddi zarar veren iltihap kaynağı ortadan kaldırılmış olur. Bundan sonra bir kaç gün veya hafta içinde damarları açacak girişimlere başlanır. Eğer iltihap çok ön planda değil, kuru yara yada gangrenler varsa yapılacak olan ilk iş damar tıkanıklığının düzeltilmesidir. Bu durumda sadece gangrene dokuların kesilmesi damar tıkanıklığı nedeni ile dokunun beslenme sorunu devam ettiği için, sadece gangrene parmakların kesilmesi bir fayda sağlamaz, kesik güdüler iyileşmez ve sorun genelde ayak yada bacağın kesilmesi ile sonuçlanır. Damar tıkanıklığı varlığında damar tıkanıklığını tedavi etmek yerine kan akımını artırıcı diğer tedavi yöntemleri damar tıkanıklığının yerine geçebildiği gösterilmemiştir. Bu nedenle tıkanıklık mutlaka tedavi edilmelidir.

Damar tıkanıklığının tedavisinde ilk basamak tıkalı olan damarların balon yada stent ile açılmasıdır. Eğer balon ve stent yapılamıyor yada yapılmışta başarısız olmuş ise o durumda bypass ameliyatı uygun olacaktır.

Balon ve stent: Tıpta endovasküler girişimler olarak ifade edilen bu tedavi yöntemleri lokal anestezi altında genelde kasıktan damar içerisine ilerletilen kateterlerle yapılır. Önce anjiografi çekilip, tıkalı damarların yeri belirlenir ve sonra özel tel ve kateterlerle tıkalı damarlar geçilip, tıkalı damarların daha aşağısındaki açık yada nispeten daha az hastalıklı damarlara ulaşılır. Bundan sonra bu tel üzerinden bir balon kateteri ilerletilerek tıkalı olan yerde balon şişirilerek damar açılır. Günümüzde uzun balonların mevcut olmasından ötürü uzun tıkanıklıklar kısa bir sürede açılabilmektedir. Şeker hastalarında ayakta yara yapan damar tıkanıklığı çoğu kez diz altında ayağa giden damarlardadır ve günümüzde bu damarlar büyük bir başarı oranı ile açılabilmektedir. Balon sonrası damar tam olarak açılmadığında metalin çerçeve yapısındaki stentler aynı tel üzerinden ilerletilerek tıkalı yada yeterince açılmamış damarlar açılabilir.

Normal şartlarda balon yada stent sonrası damarlar aylar içinde tekrar daralmaya başlar ve bir süre sonra tıkanır. Damarların tekrar daralmasını engelleyen bir ilacın balon yada stentin üzerine emdirilmesi sayesinde elde edilen ilaçlı balon ve stentler günümüzde damarların tekrar daralma riskini önemli oranda azaltan en etkin yöntemlerdir. Öte yandan önceleri zor olan uzun damar tıkanıklıkları ve yapılamaz olduğu düşünülen diz altı damar tıkanıklıkları özel tekniklerle günümüzde açılabilmektedir. Tıkalı damar balon yada stentle açıldıktan sonra yara olan dokuya yeterli kan akımının gitmesini sağlayarak yaranın iyileşmesinin hızlandırır ve daha da önemlisi bacağı kesilmeden korur.

Bypass ameliyatları: Tıkanıklığın üstü ile altı arasındaki damarlar arasına köprü yapılarak kan akımının devamlılığını sağlayan bypass ameliyatları halen şeker hastalarındaki ayak yaralarının tedavisindeki halen en etkili yöntemdir. Balon ve stentin aksine yapılan ameliyat daha uzun ömürlüdür ve bu süre zarfında yara iyileşir ve bacak kurtulmuş olur. Bypass ameliyatı belirli bir anestezi altında yapılır ve köprü olarak tercihan hastanın kendi toplardamarlarında kullanılır. Genelde tıkanıklığın üstü ve altı hizasında damara ulaşacak birer kesi yapılıp, buradaki atar damarlar arasında bir damar köprüsü oluşturulur.

Bypass ameliyatları daha uzun ömürlüdür. Ancak genel durumu bozuk olan hastalarda ve daha önce damarları ameliyatlarla çıkartılmış hastalarda zor olabilir. Örneğin aorta yada iliak arterler tıkalı ise aortadan kasıktaki femoral atardamarlara bypass yapılır.Eğer tıkalı olan damar uyluktaki femoral atardamar ise bu durumda kasıktan diz arkasına femoropopliteal bypass gerekebilir.

Distal bypass

Ancak çoğu kez şeker hastalarında dizin daha da ilerisindeki damarlar tıkalıdır. Bu durumlarda ise ayak damarlarına yapılacak olan bypass ameliyatları, hastanın ayağını yada bacağını kurtaracak yegane seçenektir. Bypass ameliyatları bir zamanlar bypass yapılamayacak kadar ince olduğu düşünülen dizaltı, bilek, ayak sırtı ve taban atardamarlarına kadar uzanacak şekilde büyük bir başarı oranı ile yapılabilmektedir.

Tıkalı olan damarlar balon anjioplasti ve stent ile tedavi edilebilmekle beraber, şeker hastalığında çoğu kez ayak damarlarına kadar bypass ameliyatları gerekebilir.

Genel olarak siyah renge dönmüş ve canlılığını yitirmiş olan parmakların geri döndürülmesi yada kurtulması mümkün değildir.İster balon ister bypass ameliyatı olsun bir şekilde tıkalı damarlar açılıp, yaranın olduğu ayağa kan götürüldükten bir kaç gün sonra gangrenli parmaklar alınır. Tüm mesele bu gangrenli parmaklar alındıktan sonra yaranın iyileştirilmesidir. İşte balon ve bypass kalan dokunun beslenmesini artırarak, yaranın iyileşmesini ve sonuçlarda bacağın korunmasını sağlar. Damar açıcı tedaviyi takiben alınan parmakların olduğu zeminde yada yaranın olduğu dokuda yara bakımına ve pansumanlara devam edilir. Şeker hastalarında yara iyileşmesi zaman alır ve aylarca sürebilir.

Amputasyon: Bazı hastalarda doku ileri düzeyde iltihaplı olabilir ve bacak kurtarılmayacak durumda olabilir. Ancak bu kavram soyut bir kavramdır ve kurtarılmayacak olan bir bacak kararı ancak bir uzmanın değerlendirmesinden sonra alınmalıdır. Bazı hastalarda yaranın iyileştirilmesi yada bacağın korunması çok anlamlı olmayabilir. Örneğin felçli olan, yatalak olan, eşlik eden hastalıkları nedeni ile başkasının bakımı altında olup yürüyemeyecek durumda olan yada eşlik eden hastalıkları nedeni ile her türlü damar açıcı girişimin hayati risk taşıdığı hastalarda bacağı kurtarmaya çalışmak yerine doğrudan bacağın alınması hasta ve yakınları açısından bazen en uygun tedavi seçeneği olabilir.

Yaşam şeklindeki değişiklikler:

Şeker hastalarında gelişebilecek yan etkilerin engellenmesi için ilaç yada ameliyat tedavilerine ek olarak yaşam tarzında da bazı değişiklikler gereklidir. Bunlar:

• Sigaranın kesilmesi
• Yağsız gıdaların yenmesi,
• Fazla kiloların verilmesi,
• Egzersiz
• Ayak bakımı

Şeker hastalarının çoğunda duyu kaybı nedeni ile ayaklarındaki küçük yaralanmaları fark edemezler ve bu yaralar giderek büyür ve enfekte hale gelerek tedavisi giderek zorlaşır. Bu nedenle şeker hastaları her gün ayaklarını muayene etmeleri, ılık su ile yıkayıp, kuruladıktan sonra yumuşatıcı kremler kullanmalıdırlar. Ayakkabılar normalden yarım numara daha büyük ve geniş taraklı olmalıdır. Her türlü yaralanma yada yaraların varlığında doktora mutlak danışılmalıdır.